EBP: Vormend of niet-vormend zwachtelen?

Casus

Een diabetespatiënt onderging een onderbeensamputatie en mag met ontslag. De verpleegkundigen op de afdeling vaatchirurgie zwachtelen elastisch, maar zou het ook vormend mogen?

1 Formuleer je vraag

(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking en O= uitkomst)
P: Patiënt met onder- of bovenbeenamputatie en hechtingen
I: Conisch zwachtelen (vormend) en andere methodes van vormend verbinden
C: Elastisch zwachtelen (niet vormend)
O: Wondgenezing en tijd tot prothesevoorziening

2 Zoekstrategie

We zochten in CBO richtlijnen, Trip database, Cochrane Library, Cinahl en Pubmed met de zoektermen amputation stumps, postoperative care, bandages or occlusive dressings, prosthesis fitting or wound healing.2 Dat resulteerde in één passende richtlijn (RL)3 en twee systematic reviews (SR’s).4,5

3. Beoordeling resultaten

De auteurs van de RL zochten in Medline en Embase van 1990 tot mei 2009.6 Ze vonden zeven RCT’s over postoperatieve wondverzorging. De geïncludeerde RCT’s zijn volgens de auteurs van matige tot slechte kwaliteit, door slechte beschrijving of uitvoering van relevante zaken als in- en exclusiecriteria, en blindering.
In de geïncludeerde studies uit de RL werden verschillende technieken gebruikt voor het vormen van een stomp. In onze PICO is alleen het stompzwachtelen beschreven, maar het blijkt dat ook gipsverband (rigide verband), speciaal gefabriceerde ‘sockets’ (semi-rigide verband, waarbij spieren en pezen functioneel blijven), en verwijderbaar rigide verband de stomp kunnen vormen. We besloten daarom de PICO om te vormen naar een vergelijking van elastisch met vormend zwachtelen. Toen bleven er vier SR’s over, die het gebruik beschreven van elastische of standaard verbanden in vergelijking met de rigide of semi-rigide verbanden (al of niet verwijderbaar) bij postoperatieve patiënten. Drie studies daarvan hadden als eindpunt ‘tijd tot prothesevoorziening’. De studie waarbij het rigide verband (N=78) vergeleken werd met een niet-rigide verband (N=76) vond een verschil van zes dagen (42 versus 36 dagen) in het voordeel van het rigide verband. Een significant voordeel werd ook gevonden voor semi-rigide verbanden (N=12) ten opzichte van elastische verbanden (N=9) (34 versus 64 dagen). De derde studie vond geen verschil. Eén studie had als eindpunt wondgenezing en vond een snellere wondgenezing (51 versus 65 dagen) bij verwijderbaar rigide verband (N=22) in vergelijking met standaard verband (N=19).
De SR van Nawijn includeerde elf studies, niet alleen RCT’s, maar ook case control studies.4 Ook zij beschrijven een trend in versnelde wondgenezing en een kortere tijd tot prothesevoorziening bij het gebruik van (semi-)rigide verbanden ten opzichte van ‘zachte’ elastische verbanden. De SR van Smith voegde geen nieuwe informatie toe.

4. Conclusie en toepassing

Hoewel de RL en de SR’s goed zijn uitgevoerd, beschrijven ze een matige kwaliteit van de geïncludeerde evidence. Uit een aantal studies bleek een klein voordeel voor de strakke, vormende verbanden (in welke vorm dan ook: gips, semi-rigide, etc.) direct postoperatief in het verminderen van het aantal dagen tot prothesevoorziening, en tijd tot stompgenezing. Geen enkele studie beschrijft een voordeel voor het elastische verband.

5 Evaluatie

De resultaten van deze CAT zijn toepasbaar bij onze patiënten. We zullen ze bespreken met de vaatchirurgen om te beoordelen of het bestaande beleid aangepast moet worden.

Ja, vormend zwachtelen bij een onder- of bovenbeenamputatie geniet de voorkeur, maar het bewijs is niet sterk

Noten

1. Helena Poelkamp is verpleegkundige op de afdeling vaatchirurgie en urologie, Marja Storm-Versloot is verpleegkundig onderzoeker. Beiden werkzaam in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Contact: m.n.storm@amc.uva.nl.
2. www.diliguide.nl, www.tripdatabase.com , www.thecochranelibrary.com, www.cinahl.com www.pubmed.com.
3. CBO. Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen. Richtlijn amputatie en prothesiologie onderste extremiteit. Utrecht 2012.
4. Nawijn SE, van der Linde H, Emmelot CH, et al. Stump management after transtibial amputation: a systematic review. Prosthet Orthot Int. 2005;29(1):13-26.
5. Smith DG, McFarland LV, Sangeorzan BJ, et al. Postoperative dressing and management strategies for transtibial amputations: a critical review. J Rehabil Res Dev. 2003;40(3):213-24.
6. www.medline.com, www.embase.com.