ACE-remmers worden onder meer ingezet bij hypertensie, hartfalen en nierschade. Ze verlagen de bloeddruk en gaan achteruitgang van de nierfunctie tegen. De toets bij dit artikel levert 1 accreditatiepunt op.
Leerdoelen
In deze Challenge over ACE-remmers leer je:
- wanneer ACE-remmers worden toegepast
- wanneer ACE-remmers niet gebruikt mogen worden
- wat vaak voorkomende bijwerkingen zijn van ACE-remmers
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.
tekst Linda de Graaf illustratie Bernet Ragetli
Lesstof
Introductie
Tot de ACE-remmers behoren benazepril (Cibacen®), captopril, enalapril (Renitec®), fosinopril, lisinopril, perindopril (Coversyl®), ramipril en zofenopril (Zofil®). Deze middelen remmen het ‘angiotensine converting enzyme’ (ACE), dat wordt aangemaakt in de nieren. ACE is onderdeel van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS), dat betrokken is bij de regulering van de bloeddruk, het circulerend volume en de elektrolytenbalans. Verstoring van het RAAS kan leiden tot hypertensie, hartfalen, myocardinfarct en diabetische nefropathie.1
Dit artikel vind je ook in Nursing-magazine november 2022 (verschijning: 4 november 2022).
1 Wanneer worden ACE-remmers toegepast?
De belangrijkste indicaties van ACE-remmers zijn hypertensie, hartfalen, secundaire preventie na een myocardinfarct, chronische nierschade en diabetische nefropathie.
In het kader van cardiovasculair risicomanagement worden ACE-remmers gegeven om de bloeddruk te verlagen. Van de verschillende groepen bloeddrukverlagers (zie kader) hebben ACE-remmers de voorkeur bij patiënten met albuminurie, een doorgemaakt myocardinfarct, hartfalen, atriumfibrilleren, perifeer arterieel vaatlijden, chronische nierschade en diabetes mellitus.
ACE-remmers verlagen niet alleen de bloeddruk, maar verminderen ook proteïnurie en gaan verdere achteruitgang van de nierfunctie tegen. ACE-remmers worden dan ook toegepast om diabetische nefropathie te voorkomen én te behandelen. Diabetische nefropathie gaat meestal gepaard met hypertensie en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, en het leidt tot verslechtering van de nierfunctie.
De gunstige effecten van ACE-remmers bij diabetische nefropathie zijn onafhankelijk van de bloeddruk. Bij een verminderde nierfunctie en proteïnurie worden ACE-remmers dan ook zo hoog mogelijk gedoseerd. Bij een hogere dosering neemt de bloeddruk weliswaar niet verder af, maar de proteïnurie wel.1
2 Hoe worden ACE-remmers gebruikt?
De arts zal, voordat gestart wordt met ACE-remmers, de kalium- en natriumconcentratie en de nierfunctie controleren en deze metingen vervolgens ten minste jaarlijks herhalen, of na 2 weken bij een afwijkende waarde.2
De patiënt mag een ACE-remmer op elk moment van de dag innemen. Bij een eenmaal daagse dosering gaat de voorkeur uit naar inname bij het ontbijt, omdat dan minder snel een dosis wordt vergeten. Als iemand vaak last heeft van duizeligheid, dan is het juist beter om de ACE-remmer ’s avonds in te nemen omdat duizeligheid in rust (op de bank of in bed) minder problemen geeft. Bij tweemaal daags gebruik ’s ochtends en ’s avonds innemen, zo goed mogelijk verdeeld over de dag.
Een dosering vergeten? Een eenmaal daagse dosering mag alsnog worden ingenomen tot 8 uur voor de volgende dosis. Bij een tweemaal daagse dosering mag dit tot 4 uur voor de volgende dosis.1
3 Wanneer mogen ACE-remmers niet worden gebruikt?
ACE-remmers mogen niet worden gebruikt bij overgevoeligheid voor deze middelen, en bij ernstige levercirrose. Ook bij matige levercirrose worden ACE-remmers liever vermeden, maar als het toch nodig is zal de arts starten met de laagste dosering en deze ophogen op geleide van het effect en de bijwerkingen.
De arts zal terughoudend zijn met het voorschrijven van ACE-remmers aan patiënten met volume- of zoutdepletie vanwege het risico op ernstige hypotensie. Hij zal bij deze patiënten de nierfunctie en elektrolyten extra controleren. Ook bij patiënten met een verminderde nierfunctie of bilaterale nierarteriestenose zal de arts de nierfunctie nauwlettend controleren omdat deze plotseling verder kan verslechteren. Ook bij ernstig hartfalen zijn extra controles nodig vanwege het risico op hypotensie, verminderde nierfunctie en hyperkaliëmie.1
4 Met welke andere geneesmiddelen hebben ACE-remmers interactie?
ACE-remmers versterken het bloeddrukverlagende effect van diuretica. Bij een thiazidediureticum zoals hydrochloorthiazide geldt: laat de patiënt 2 tot 3 dagen stoppen met het diureticum en start daarna pas met de ACE-remmer. De arts kan ook de eerste 3 dagen een zo laag mogelijke dosering van de ACE-remmer voorschrijven. Bij furosemide en bumetanide, vaak voorgeschreven bij hartfalen, is tijdelijk staken meestal niet gewenst. De arts zal de startdosering van de ACE-remmer dan verlagen tot de laagst mogelijke dosering.1,2
ACE-remmers kunnen de toxiciteit van lithium versterken omdat zij de uitscheiding ervan remmen. De arts zal regelmatig de lithiumspiegel controleren.
NSAID’s verminderen de werking van ACE-remmers. De bloeddrukverlagende werking neemt af en er kunnen zich weer symptomen van hartfalen openbaren. Deze interactie is vooral belangrijk bij patiënten met ernstig hartfalen. De arts zal bij deze patiënten liever geen NSAID voorschrijven. Als dat toch noodzakelijk is, dan zal hij na de eerste week en daarna regelmatig de nierfunctie controleren tijdens het gebruik. Wees alert op klachten van hartfalen en overleg zo nodig met de arts.
Bij patiënten zonder hartfalen is deze interactie niet relevant bij kortdurend gebruik van een NSAID (korter dan 2 weken).
ACE-remmers, kaliumsparende diuretica en kaliumzouten versterken elkaars effect op de kaliumconcentratie. Dit kan leiden tot hyperkaliëmie. De arts zal bij patiënten die deze combinatie van geneesmiddelen gebruiken regelmatig de kaliumconcentratie controleren.1
5 Welke bijwerkingen hebben ACE-remmers?
De meest voorkomende bijwerkingen van ACE-remmers zijn (orthostatische) hypotensie, hyperkaliëmie en vermindering van de nierfunctie.
Hypotensie, met als gevolg duizeligheid en syncope, komt vooral voor aan het begin van de behandeling of na dosisverhoging. Laat de patiënt de ACE-remmer de eerste dagen ’s avonds innemen op de rand van het bed. De arts zal de eerste dagen soms een lagere dosering voorschrijven.1,3
Een acute verslechtering van de nierfunctie komt vooral voor bij patiënten die al een verminderde nierfunctie hebben, of een nierarteriestenose of ernstig hartfalen.
15-20% van de gebruikers krijgt last van een droge prikkelhoest. Deze reageert niet op hoestprikkeldempende middelen. Het hoesten begint vaak binnen 1-2 weken, maar soms ook nog na een half jaar. Na stoppen met de ACE-remmer verdwijnen de klachten meestal binnen enkele dagen. De hoest verdwijnt meestal niet als de ACE-remmer wordt gecontinueerd.1,3
Angio-oedeem is een zeldzame, maar potentieel levensbedreigende bijwerking van ACE-remmers. Het uit zich als zwelling van gezicht, tong en lippen en in ernstige gevallen ook van de keel. De klachten ontstaan meestal in de eerste weken na starten. Waarschuw bij verschijnselen van angio-oedeem direct een arts. Ook bij milde klachten moet de ACE-remmer direct worden gestopt, omdat de zwelling kan verergeren. Het angio-oedeem heeft geen allergische oorzaak, maar is waarschijnlijk het gevolg van de verminderde afbraak van bradykinine. Na stoppen met de ACE-remmer verdwijnt het angio-oedeem meestal binnen een paar uur.1,3
ACE-remmers kunnen psoriasis verergeren. Overleg met de arts als de patiënt daar meer last van krijgt.
ACE-remmers kunnen allergische reacties veroorzaken, zoals jeuk en huiduitslag, die gepaard kunnen gaan met koorts en gewrichtspijn. Overleg bij deze verschijnselen direct met de arts.1
Behandeling van hypertensie
ACE-remmers worden onder andere ingezet bij hypertensie in het kader van cardiovasculair risicomanagement. ACE-remmers, diuretica, bètablokkers en calciumantagonisten hebben een even groot bloeddrukverlagend effect. De arts zal een keuze maken op basis van eventuele comorbiditeit en voorkeuren van de patiënt.
Bij een verhoogde albuminurie (> 3 mg/mmol albumine/creatinine), een eerder myocardinfarct of coronairlijden, hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden of diabetes mellitus hebben – onder andere –ACE-remmers de voorkeur.
De eerste stap in de behandeling van hypertensie is starten met een antihypertensivum in een lage dosering. Bij een ACE-remmer gaat op basis van de kosteneffectiviteit de voorkeur uit naar 1 dd 10 mg enalapril (ouderen 5 mg), 1 dd 4 mg perindopril (ouderen 2 mg) of 1 dd 2,5 mg ramipril (ouderen 1,25 mg).
Bij onvoldoende effect zal de arts de dosering niet ophogen, maar een tweede en eventueel derde middel toevoegen. Pas daarna worden de doseringen stapsgewijs opgehoogd tot de maximaal verdraagbare dosering. Voor enalapril is dat 1 dd 40 mg, voor lisinopril 1 dd 80 mg, voor perindopril 1 dd 8 mg en voor ramipril 1 dd 10 mg.2
Achtergrond
Literatuur
- KNMP Kennisbank, geraadpleegd juni 2022
- NHG-standaard CVRM, geraadpleegd juni 2022
- www.apotheek.nl, geraadpleegd juni 2022
- Farmacotherapeutisch Kompas, geraadpleegd juni 2022
Congres Hart- en vaatziekten
Op het congres Hart- en Vaatziekten – op vrijdag 11 november in Veenendaal – is er aandacht voor de verschillen tussen het mannen- en vrouwenhart, hartfalen, co-morbiditeit en leefstijl. De workshops gaan onder meer over klinisch redeneren, en palliatieve zorg bij cardiologische aandoeningen. Ook kun je een varkenshart ontleden. Meer informatie: www.nursing.nl/congressen
Voorbeeldvraag ACE-remmers
Veel voorkomende bijwerkingen van ACE-remmers zijn hypotensie, hyperkaliëmie en verminderde nierfunctie. Welke bijwerkingen kan ook voorkomen?
A Prikkelhoest
B Angio-oedeem
C Hartfalen
D Jeuk
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak, doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen van Nursing.nl
- Iedere maand verschijnen er op Nursing.nl 2 challenges, oftwel lesstof bestaande uit 1 of meerdere artikelen, gekoppeld aan een online kennistoets.
- Alle toetsen staan online op www.nursing.nl/challenge
Win leuke prijzen!
- Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot. De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt.
- Aan het eind van het jaar winnen de 3 beste deelnemers mooie prijzen
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.
Je kon dit artikel lezen omdat je een abonnement hebt op Nursing