Toedienen morfine gaat fout: een waarschuwing én vrijspraak voor verpleegkundigen

Twee verpleegkundigen moesten voor de tuchtrechter verschijnen nadat de echtgenote van hun cliënt klachten had ingediend, vooral over het verkeerd toedienen van morfine. Een van de verpleegkundigen krijgt een waarschuwing, de andere treft geen blaam, oordeelt de tuchtrechter.

De cliënt kreeg palliatieve thuiszorg en had als medicatievoorschrift 4x daags 2,5 mg morfine subcutaan. Het ging fout toen een verzorgende 7,5 mg morfine in één keer toediende. Een van de aangeklaagde verpleegkundigen had een spuit met 10 mg morfine klaargemaakt en zelf al 2,5 mg gegeven, met de bedoeling dat de resterende 7,5 mg over 3 momenten zou worden verdeeld. Nadat de verzorgende per ongeluk de resterende 7,5 mg in één keer toediende, werd direct de huisarts ingeschakeld. Hierna is afgesproken dat er standaard vier spuitjes klaargelegd zouden worden met elk 2,5 mg.

Diverse klachten

Het vertrouwen tussen de echtgenote van de cliënt en de zorgverleners bleek na deze medicatiefout verstoord, schrijft het tuchtcollege. De echtgenote diende een klacht in tegen de verpleegkundige die de ampul van 10 mg had klaargemaakt. Tegen een andere verpleegkundige diende ze een reeks klachten in, waaronder meerdere keren een vlindernaald verkeerd inbrengen, een morfinenaald in bed laten vallen, en gebrekkige communicatie en documentatie.

Meer aan de hand

Volgens de tuchtverslagen speelde er nog meer: zo wilde de echtgenote een verzorgende niet meer binnenlaten omdat het klaarleggen van 4 spuiten lang had geduurd. Op het aanbod om met een cliëntvertrouwenspersoon te spreken is de echtgenote naar eigen zeggen niet ingegaan.

Echtgenote deed veel zelf

De echtgenote heeft toen haar man thuiszorg kreeg nog veel zelf gedaan, zoals ademhalingstherapie, darmzorg, persoonlijke hygiëne en voeding en vocht geven. Vanaf het moment dat de zorg werd beëindigd, op 27 april 2020, heeft ze tot het overlijden van haar man op 8 mei 2020 zelf voor hem gezorgd. Op de zitting vertelde ze dat ze veel last heeft van stress en onder behandeling is van een psycholoog.

Oordeel tuchtcollege

De verpleegkundige die de ampul van 10 mg had klaargemaakt krijgt een waarschuwing. ‘De verpleegkundige zegt in het verweerschrift weliswaar dat zij ook aan klaagster heeft verteld dat er nog 7,5 mg in de spuit zat en dat dat goed was voor de nog komende drie inspuitingen, maar dat pleit de verpleegkundige niet vrij. Zij kan klaagster als mantelzorgster van haar man niet hiermee belasten’, aldus het tuchtcollege. Lees het verslag van deze tuchtzaak hier.

Alle ingediende klachten tegen de andere verpleegkundige zijn ongegrond, constateert het tuchtcollege. Deze verpleegkundige heeft wel toegegeven dat er een keer een insuflon is geplaatst die later heeft losgelaten. Dat kan gebeuren en is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, aldus het college. Omdat het verder het woord van de één tegen de ander is, kan het college geen oordeel geven en krijgt deze verpleegkundige geen straf opgelegd. Lees het verslag van deze tuchtzaak hier.