Verpleegkundige geeft te veel morfine en krijgt waarschuwing

Een verpleegkundige krijgt een waarschuwing van de tuchtrechter omdat hij een patiënte te veel morfine heeft gegeven. Hij heeft niet gecontroleerd of de medicatiewijziging van mevrouw al was doorgevoerd in de baxterzakjes.

De verpleegkundige geeft toe dat hij de patiënte drie keer een tablet morfine retard (10 mg) te veel heeft gegeven. De patiënte was opiaatafhankelijk en slikte drie maal daags morfine retard, oxynorm en andere medicatie. In overleg met de afdelingsarts was besloten de morfine af te bouwen, van één tablet naar twee tabletten die samen een lagere hoeveelheid werkzame stof bevatten. De verpleegkundige was in de veronderstelling dat de verminderde dosering nog niet was verwerkt in de baxterrol en dat de patiënte tijdelijk tabletten uit eigen voorraad moest krijgen om tot de juiste dosering te komen. Daardoor gaf hij de patiënte morfinetabletten uit haar eigen voorraad náást de medicatie uit de baxter.

Baxter niet gecontroleerd

De tuchtrechter oordeelde op 3 juli dat de verpleegkundige had moeten controleren of de aangepaste dosering al verwerkt was in de baxterrol. Dat had hij kunnen doen aan de hand van de medicatielijst, het aantal pillen of de tekst op de baxterzakjes. De eigen voorraad morfinetabletten werd bewaard in een kluis waar alleen de verpleging in kon. De extra gegeven tabletten werden wel genoteerd op de medicatiedeellijst, en dubbel afgetekend. In het verslag van het Tuchtcollege staat niet wie de tweede paraaf heeft gezet.

Gevolgen overdosering

Nadat de overdosering werd ontdekt, ging de afdelingsarts verder met het afbouwschema. Naar eigen zeggen heeft mevrouw veel pijn gehad doordat het afbouwschema gelijk weer werd hervat. Ze diende hierover een klacht in over de afdelingsarts. In vergelijking met de gebruikelijke dosering van mevrouw was de overdosering gering volgens het Tuchtcollege. Het is onwaarschijnlijk dat de pijnklachten hierdoor veroorzaakt werden. De klacht tegen de afdelingsarts werd afgewezen.

Anderen ook aangeklaagd

Naast de verpleegkundige en de afdelingsarts, diende de patiënte ook een klacht in tegen de voormalig afdelingsarts, het afdelingshoofd en de directeur somatische zorg. Zij zouden onder andere het voorval niet voldoende hebben onderzocht, en niet voldoende met de patiënte hebben gecommuniceerd. Mevrouw moest bijvoorbeeld lang wachten omdat de medicatiedeellijsten op een gegeven moment zoek waren. Het is niet duidelijk wie ervoor verantwoordelijk was dat de lijsten zoekraakten. De klachten tegen de andere zorgverleners zijn allemaal afgewezen.

Protocollen aangepast

Naar aanleiding van dit voorval heeft de zorginstelling een onafhankelijke kwaliteitsmedewerker ingeschakeld. Die heeft het systeem van medicatieverstrekking onderzocht. Op basis van dat onderzoek zijn nieuwe protocollen gemaakt.