Waarschuwing voor verpleegkundige die medicatiefout maakt

Dit meldt het Tuchtcollege. Op 12 november 2015 zou de patiënt een gastroduodenoscopie (slokdarm/maagonderzoek) ondergaan. Dit gebeurde onder verdoving. Voor de ingreep bleken de medicijnsetjes meegenomen te zijn voor een andere patiënt. De endoscopieverpleegkundige heeft vervolgens opnieuw medicijnsetjes klaar gelegd en vloeistof uit de ampullen in spuiten opgetrokken. Na controle van de setjes (de check) heeft ze haar paraaf op het formulier gezet. Vervolgens heeft ook haar collega verpleegkundige de controle van de setjes uitgevoerd (de dubbelcheck) en haar paraaf op het formulier gezet. Zij hadden zich vergist in het uiterlijk van de ampul: er moest midazolam inzitten, maar het was een ampul gevuld met adrenaline.

Het is niet de eerste keer dat een verpleegkundige voor de rechter verschijnt vanwege een medicatiefout. Zo maakte een verpleegkundige een sondefout, met dodelijke afloop. Lees meer >>

Voorafgaand aan de ingreep vond in de scopie-kamer een time-out procedure plaats. De arts-assistent heeft endoscopieverpleegkundige de voorgeschreven controlevragen gesteld en gecontroleerd of alle voorbereidende handelingen waren verricht. Vervolgens heeft de arts-assistent gevraagd of de twee voor de sedatie te gebruiken geneesmiddelen (midazolam en fentanyl) uit ampullen in spuiten waren opgetrokken (door verpleegkundige 1) en gecontroleerd (door verpleegkundige 2) en op het medicatieplankje waren klaargelegd. Hierop is bevestigend geantwoord.

Het Deventer Ziekenhuis gaat als eerste ziekenhuis ter wereld ziekenhuisbreed werken met MedEye, een speciaal apparaat dat de dubbelcheck moet vervangen. Lees meer >>

Vervolgens is de arts-assistent gestart met het sedatieproces. In opdracht van de arts-assistent werd de klaargelegde medicatie aan de patiënt toegediend. Deze kreeg hierna plotselinge opkomende symptomen, duidend op een acuut hartprobleem. Er is daarop met spoed een ECG gemaakt. De arts-assistent heeft de in het ziekenhuis aanwezige cardioloog opgeroepen en heeft een ervaren arts op de hoogte gebracht. De cardioloog heeft vervolgens het beleid overgenomen. Na overplaatsen van de patiënt, werd in de scopie-kamer ontdekt dat op het medicatieplankje een lege ampul adrenaline lag, in plaats van een lege ampul midazolam. Op de twee gebruikte spuiten waren wel stickers geplakt met fentanyl en midazolam, voorzien van de handtekeningen van beide verpleegkundigen. Door de gemaakte medische fout heeft de patiënt nog dagelijks last van vervelende restverschijnselen en is zij nog steeds deels arbeidsongeschikt.

Geen contact met patiënt

Beide verpleegkundigen hebben hun fout erkend, en in het ziekenhuis zijn maatregelen genomen om dit voortaan te voorkomen. De verpleegkundigen verzochten de tuchtrechter de klacht gegrond te verklaren zonder oplegging van een maatregel. Hier kon hij geen gehoor geven. Wat hij wel meewoog in zijn beslissing, is dat tijdens de zitting naar voren kwam dat de verpleegkundigen graag in contact waren gekomen met de patiënt, om de gebeurtenissen te bespreken en medeleven te betuigen. Dit zou echter niet mogelijk zijn omdat het door het ziekenhuis ten sterkste was ontraden. Aan de andere kant bleek de patiënt bijzonder teleurgesteld is geweest, dat er geen enkel teken van leven van de verpleegkundigen was gekomen, en dat zij in een later stadium geen behoefte meer aan contact had. Het College acht het bedroevend dat deze miscommunicatie tussen de hoofdbetrokkenen, die zeker niet aan klaagster maar ook niet aan verweerster heeft gelegen, niet meteen doeltreffend voorkomen is. Het is aannemelijk dat dit klaagster veel leed had bespaard. Deze omstandigheid maakt wel dat het College zich tot oplegging van de lichtste maatregel zal beperken: beide verpleegkundigen kregen een waarschuwing.

TvZ is hét vakblad voor verpleegkundigen, gericht op onderzoek, opinie, beleid en management, altijd met een link naar de praktijk.
Meer info over abonnement >>