Medicatiefouten in VVT vooral menselijke fout

Bij de onderzochte meldingen bleek dat het meestal mis ging, omdat er menselijke vergissingen werden gemaakt. Medewerkers lazen het etiket niet goed, ze vergisten zich in de dosering of er was een misverstand met een collega. Maar het ging ook regelmatig mis omdat de organisatie fouten maakte. De protocollen waren niet helemaal op orde. Hierdoor wist bijvoorbeeld een zorgmedewerker niet bij welke medicijnen ze alles door een collega moest laten controleren. Of een medewerker moest de medicijnen uitdelen terwijl hij of zij hiervoor niet is opgeleid. Andere oorzaken die minder voorkwamen bij deze meldingen waren technische oorzaken. Bijvoorbeeld een infuuspomp die stuk was. Overige oorzaken waren bijvoorbeeld een cliënt die allergisch was voor een bepaald geneesmiddel, wat eerder niet bekend was.

Bewoner op intensive care

Sommige calamiteiten waren een mengeling van menselijke én technische fouten. Zoals toen de inspectie een melding kreeg over een calamiteit bij een bewoner van een verpleeghuis. Deze bewoner werd opgenomen op de intensive care met ademhalingsproblemen en was niet goed bij bewustzijn. Hij had te veel van een medicijn toegediend gekregen. Uit het onderzoek bleek dat er én organisatorische én menselijke én technische fouten de oorzaak waren: bestaande protocollen waren niet volledig. Hierdoor wisten de zorgmedewerkers  niet precies wat ze moesten doen. Medewerkers werkten te veel op de automatische piloot waardoor ze niet geconcentreerd werkten. Een rekenfout werd niet opgemerkt door de collega die de rekensom controleerde. Andere controlemomenten ontbraken. Het was een zwaar medicijn waardoor een zorgmedewerker een collega alles moet laten controleren. Dit was niet gebeurd.  Het elektronische systeem dat werd gebruikt voor het voorschrijven van medicijnen gaf geen noodzakelijke waarschuwing

Een verzorgende gaf een cliënt per ongeluk een overdosis insuline. Zij gaf bij de rechter aan dat dit kwam door de hoge werkdruk. Lees meer >>

De zorginstellingen hebben deze meldingen van calamiteiten onderzocht. Ze schrijven in hun onderzoeksrapporten ook op welke verbetermaatregelen ze hebben genomen. De manier van werken werd verbeterd bijvoorbeeld door het personeel beter in te roosteren. Niet alle zorgmedewerkers hebben dezelfde opleidingen en scholing gehad. De ene zorgmedewerker weet alles van mensen met parkinson en multiple sclerose. De ander weet veel meer over de ziekte dementie. Het is dus belangrijk om de juist geschoolde medewerker voor de juiste bewoners te laten zorgen. Dit goed inroosteren, lukt niet alle zorgorganisaties even goed. Andere voorbeelden van verbeteringen zijn: meer personeel op drukke momenten inzetten, medewerkers verder opleiden en opnieuw instructies te geven, de melding met veel medewerkers binnen de organisatie bespreken. Dit werd bij veel calamiteiten gedaan.

Veilige meldcultuur

Als een zorginstelling binnen een jaar meerdere meldingen doet van verschillende soort calamiteiten, betekent het niet dat het een slechte zorginstelling is. Want veel meldingen kunnen ook betekenen dat er een open meldcultuur is, aldus IGZ. Medewerkers zijn niet bang om te melden dat er iets niet goed is gegaan. Inspecteren blijft dus altijd maatwerk. En meldingen van calamiteiten staan niet op zichzelf. Ze vormen één van de vele bronnen van informatie die de inspectie gebruikt om een compleet beeld te krijgen van de kwaliteit en veiligheid van zorg in een instelling of sector. Ronnie van Diemen:’Gelukkig geven steeds meer zorgaanbieders zelf meer openheid over de kwaliteit van zorg. Veel zorginstellingen  informeren hun patiënten en cliënten over wat er is misgegaan en wat ze doen om dit in de toekomst te voorkomen. Uiteraard verschilt het nog per zorginstelling, maar we zien de cultuur veranderen. We zien dat medewerkers steeds vaker incidenten durven te melden en dat ze op een goede wijze worden besproken; zonder naming and shaming. De inspectie let hier ook op bij inspectiebezoeken. Als we geen veilige meldcultuur zien, is dat reden voor extra toezicht en uiteindelijk een maatregel.’ 

Klik hier om het rapport ‘In openheid leren van meldingen’ te lezen >>