Hebben stervende patiënten echt geen last van reutelen zoals vaak wordt gezegd? Helpt Buscopan®, en: verhoogt dit nou wel of niet het risico op een delier? We vroegen specialist ouderengeneeskunde Jet van Esch* naar de feiten en fabels over reutelen en Buscopan®.
1 Stervende patiënten hebben geen last van reutelen – onduidelijk
‘Helaas kunnen we de patiënt zelf niet vragen of reutelen hinderlijk is. Vaak wordt gesteld dat stervende patiënten geen last hebben van reutelen vanwege verlaagd bewustzijn. Maar als je een patiënt met een forse reutel ziet, onrustig en met een grote frons op het gezicht, zul je je misschien afvragen of dat echt zo is. Aan de andere kant zijn er patiënten die er heel comfortabel en rustig bij liggen, en die eerder gewoon luidruchtig lijken te snurken. Daar zit dus best wat spreiding in.
Wat wel interessant is: in mijn eigen onderzoek1 vroegen we verpleegkundigen om een cijfer te geven aan de kwaliteit van leven tijdens de 3 laatste levensdagen van de patiënt. Zij wisten niet of de patiënt in de placebogroep zat of in de groep die preventief Buscopan®4 kreeg (en waarbij minder reutelen voorkwam). Toch beoordeelden ze de kwaliteit van leven van patiënten in de behandelgroep hoger. Dus het lijkt of zij toch iets zagen bij patiënten in die groep, misschien meer rust. Dit is nog maar een speculatie, waar we nog verder onderzoek naar moeten doen. Maar een interessante bevinding als je bedenkt dat verpleegkundigen getraind zijn in observeren…
Hoe dan ook kunnen we niet met 100% zekerheid zeggen dat patiënten geen hinder ondervinden van reutelen. Naasten hebben echter wél vaak last van het reutelen. En omdat palliatieve zorg zich richt op kwaliteit van leven van de patiënt én dienst naasten, ben ik van mening dat we reutelen wel aan moeten pakken.’
Ontdek, verbind en reflecteer: Het Jaarcongres Palliatieve Zorg 2024
In de palliatieve zorg kom je elke dag iets nieuws tegen. Het gaat niet alleen om wat je weet, maar ook om wie je helpt en hoe je dat doet. Het Jaarcongres Palliatieve Zorg 2024 is dé plek om meer te leren, nieuwe mensen te ontmoeten en even stil te staan bij je werk.
🌟 Snap jij wat iemand nodig heeft als het leven bijna voorbij is?
🌟 Weet je hoe je familie en vrienden het beste kunt helpen, ook als ze uit een andere cultuur komen?
🌟 En wat doe je als iemand is overleden? Hoe zorg je goed voor de familie én voor jezelf?
Als deze vragen je bezighouden, dan is het hoog tijd om je aan te melden voor Het Jaarcongres Palliatieve Zorg 2024 op dinsdag 10 september, Ede. Je krijgt 5 accreditatiepunten voor het bezoeken van dit congres.
2 Reutelen kun je behandelen met Buscopan – fabel
‘Hier kan ik kort over zijn. Hoewel het in de praktijk nog vaak genoeg wordt toegepast, is er géén bewijs dat Buscopan effect heeft op een bestaande reutel. Buscopan droogt de slijmvliezen uit en voorkomt zo de productie van slijm, maar heeft geen effect op het slijm dat er al zit. Dat werd nogmaals bevestigd in het grote literatuuronderzoek dat we in 2023 deden voor de herziening van de richtlijn Zorg in de stervensfase.2
Als werkgroep van deze richtlijn kwamen we tot de conclusie dat je bij een bestaande reutel altijd eerst zijligging toepast en geen Buscopan geeft, tenzij er zwaarwegende argumenten zijn om toch iets te willen doen. Bijvoorbeeld omdat de familie erg veel moeite heeft met het reutelen en vraagt om in te grijpen. Het gaat er dan meer om toch iets te kunnen doen, de familie het gevoel te geven dat alles gedaan wordt om het sterfproces soepel te laten verlopen.’
3 Buscopan kan reutelen voorkomen – feit
‘Hoewel Buscopan dus niet helpt tegen een bestaande reutel, is het preventief in veel gevallen wél effectief. Dat blijkt uit mijn studie uit 2021. Bij patiënten die preventief Buscopan kregen vanaf het moment dat de stervensfase werd herkend, kwam reutelen half zo vaak voor als bij patiënten die een placebo kregen. Ook trad reutelen in de preventiegroep veel later op dan in de placebogroep. Dat zijn mooie effecten, zeker als je bedenkt dat we in deze studie alleen keken naar reutelen van graad 2 of hoger. Als je ook naar reutelen graad 1 zou kijken, zou de groep die baat heeft bij Buscopan nog groter kunnen zijn.
Ik ben zelf voorstander van zoveel mogelijk preventieve inzet van Buscopan. Maar onderzoek moet nog uitwijzen welke patiënten een hoger risico lopen op reutelen, bij wie Buscopan nog belangrijker is. Uit een grote review uit 2014 kwamen al wat aanwijzingen dat bepaalde patiëntengroepen meer risico lopen: patiënten met longkanker, een tumor in bot, lever, darmen of hersenen, mensen met dementie en mensen die antipsychotica gebruiken. Verder onderzoek moet dit nog bevestigen.’
4 Buscopan kan delier veroorzaken bij een stervende patiënt – fabel
‘Je kunt ervan uitgaan dat Buscopan geen groter risico op delier geeft bij een stervende patiënt. Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas kan Buscopan weliswaar bijwerkingen geven, waaronder delier. Maar: in mijn studie bij stervende patiënten hebben we niet méér bijwerkingen gevonden bij Buscopan dan in de placebogroep. Omdat deze studie groot genoeg is, kun je eruit concluderen dat de bijwerkingen van Buscopan niet meer voorkomen in deze groep.
Het is wel belangrijk dat je scopolaminebutyl geeft, dus parenteraal, en geen scopolaminepleisters. Ik krijg wel eens de vraag ‘kunnen we dan geen pleisters plakken?’ Maar als je het effect van één ampul scopolaminebutyl wil, dan moet je 5 à 6 pleisters scopolamine plakken. De pleisters bevatten een andere vorm van scopolamine, die in tegenstelling tot scopolaminebutyl wel de bloedhersenbarrière kunnen passeren. En die dus een veel groter risico op delier hebben.’
5 Zijligging is de beste houding tegen reutelen – feit
‘Zijligging is inderdaad aan te raden voor een reutelende patiënt, met het hoofd iets lager dan het lichaam, zodat het opgehoopte slijm uit de hogere luchtwegen kan lopen. Welke zij beter is, is niet onderzocht. En ook anatomisch is niet heel duidelijk te zeggen waarom de ene zij beter is dan de andere. Toch is mijn ervaring dat de linkerzij beter werkt dan de rechterzij. En in de palliatieve zorg doen we heel veel op basis van ervaring, dus ik zou inderdaad de linkerzij aanbevelen.’
Dilemma: Moet je de familie ‘preventief behandelen’?
Het is een lastig dilemma: moet je preventief medicatie inzetten voor een symptoom dat misschien niet op zal treden, en waarvan niet zeker is of de patiënt er last van heeft? Behandel je dan niet eigenlijk de naasten? Van Esch vindt het een interessante discussie.
‘Het is bijzonder dat we, met oog op de naasten, al jaren Buscopan toedienen bij patiënten die reutelen, terwijl we eigenlijk weten dat dit niet werkt. Maar nu het over preventieve toediening gaat, is er veel meer weerstand. Terwijl preventieve toediening wel effectief is. Het is denk ik iets waar we in Nederland aan moeten wennen: preventie toepassen in de stervensfase.
Een vraag die ik vaak krijg is: moet je de dood medicaliseren? Mag natuurlijk sterven nog? Dan is mijn argumentatie: als je geen medicatie nodig hebt in de stervensfase, dan is dat mooi. Maar laten we ons realiseren dat we al veel medicatie geven in de stervensfase. Mensen krijgen midazolam om te sederen, haloperidol tegen een delier, opiaten tegen pijn. Dus we medicaliseren al een hoop. Ik vind het niet gek om een ander veelvoorkomend symptoom dan ook te lijf te gaan.
Belangrijk is om hierbij na te gaan wat voor de patiënt en diens naasten een goed sterfbed is. Wees je bewust van je eigen normen en waarden, van wat goed sterven voor jou betekent. En dat anderen daar anders over kunnen denken. Dus wellicht vind jij het overdreven medicalisering om preventief Buscopan toe te dienen, je hebt toch de professionele verantwoordelijkheid om te informeren hoe de patiënt en diens naasten daarnaar kijken.
Doe dat al bij de start van de stervensfase of nog eerder, bijvoorbeeld bij een opname of in proactieve zorgplanning. Het verschilt erg hoe mensen hierop reageren, afhankelijk van hun eigen ervaringen met het sterfbed van bijvoorbeeld een familielid. De een zal zeggen: dat wil ik absoluut niet meemaken, de ander wil zo min mogelijk polonaise aan het lijf. Dat is prima: de mogelijkheid is er, en het hoeft niet.’
Eerder lieten we in Nursing al 3 deskundigen (waaronder Van Esch) aan het woord over dit dilemma in het artikel Wel of niet medicatie geven tegen reutelen in de palliatieve fase?
Dit zegt de nieuwe richtlijn Zorg in de stervensfase over reutelen
Reutelen is volgens de richtlijn Zorg in de stervensfase:2 ‘een luidruchtige ademhaling door de aanwezigheid van secreet in de hogere ademhalingswegen (trachea en farynx) bij patiënten die te zwak zijn om effectief te kunnen hoesten of slikken.’ Reutelen treedt kort voor het overlijden op. Volgens de richtlijn moet de arts reutelen onderscheiden van een luidruchtige ademhaling als gevolg van verhoogde bronchiale secretie die het gevolg is van longoedeem of een massale pneumonie (ook wel pseudoreutelen genoemd).
Aanbevelingen voor preventie van reutelen:
- Bespreek direct bij het markeren van de stervensfase met patiënt en naasten dat reutelen kan optreden en benadruk dat het geluid geen teken is van ademnood.
- Overweeg profylactische medicatie om het reutelen te voorkomen. Bespreek deze mogelijkheid met patiënt en naasten en weeg met hen de voor- en nadelen af.
- Wordt er gekozen voor profylactische medicatie, start dan met scopolaminebutyl 4 dd 20 mg subcutaan of continu 80 mg per 24 uur s.c. zodra de stervensfase is gemarkeerd.
Aanbevelingen voor behandeling van reutelen:
- Herhaal de informatie over reutelen en dat het geluid geen teken van ademnood is, op het moment dat reutelen zich voordoet.
- Zorg voor een goede lichaamshouding (zijligging, mits deze houding comfortabel en haalbaar is), waarbij het opgehoopte secreet als het ware kan draineren.
- Er is geen bewijs voor het effect van medicamenteuze behandeling van reutelen.
- Overweeg scopolaminebutyl 20 mg 4dd subcutaan of continu 80 mg/24 uur wanneer reutelen aanwezig is, het verleggen van de patiënt onvoldoende effect heeft en de naasten (ondanks goede uitleg) last hebben van het reutelen van de patiënt.
- Overweeg atropine oogdruppels 1% sublinguaal, iedere 4 uur 2-3 druppels, wanneer intermitterende of continue subcutane toediening van scopolaminebutyl niet haalbaar is. Atropine passeert de bloedhersenbarrière in tegenstelling tot scopolaminebutyl en geeft daardoor meer risico op een delier.
- Gebruik geen scopolaminepleister vanwege een groter risico op delier.
Bronnen
1 Nieuw onderzoek: Buscopan kan reutelen in stervensfase voorkomen. Nursing.nl, oktober 2021.
2 Richtlijn Zorg in de Stervensfase. IKNL, oktober 2023.
3 Wel of niet medicatie geven tegen reutelen in de palliatieve fase? Nursing.nl, november 2023.
4 De stofnaam van Buscopan® is scopolamine(butyl). Hoewel we in Nursing doorgaans geneesmiddelen met de stofnaam aanduiden, gebruiken we in dit artikel de merknaam, omdat dit in de praktijk de meest gebruikte aanduiding is.
Jaarcongres Palliatieve zorg 2024
Longarts Sander de Hosson, hoogleraar zingeving Yvonne Engels, internist-oncoloog Erik Muller en emeritus hoogleraar Manu Keirse zijn enkele van de topsprekers op het Jaarcongres Palliatieve zorg 2024. Na dit congres heb je meer kennis gekregen over:
- Signaleren van de stervensfase
- Zingevingsvragen van patiënten verkennen
- De communicatie met patiënt en naasten
- Rouw en verlies
Lees hier het volledige programma van het Jaarcongres Palliatieve Zorg 2024 op dinsdag 10 september in Ede en meld je aan. Je krijgt 5 accreditatiepunten voor het bezoeken van dit congres.
* Jet van Esch is specialist ouderengeneeskunde bij Laurens en consulent palliatieve zorg in het Erasmus MC, beide in Rotterdam. In 2022 promoveerde zij met haar proefschrift over reutelen: Sound or Silence? Multidimensional aspects of Death Rattle Highlighted
Geef je reactie
Om te kunnen reageren moet je inlogd zijn. Inloggen Ik heb nog geen account