Patiënte raakt in shock en overlijdt: tuchtrechter geeft waarschuwing vanwege gemiste alarmsignalen

Een als verpleegkundige geregistreerde anesthesiemedewerker mist alarmsignalen tijdens een operatie, waarna de patiënte in shock raakt en overlijdt. De tuchtrechter geeft een waarschuwing.

De nabestaande partner van de patiënte dient een tuchtklacht in tegen de anesthesiemedewerker. Die zou niet adequaat hebben gereageerd op afwijkende meetresultaten.

Verpleegkundige werkzaamheden

Anesthesiemedewerkers vallen niet onder het tuchtrecht, maar toch behandelt de tuchtrechter deze zaak. De medewerker in kwestie was namelijk wel BIG-geregistreerd als verpleegkundige.

Bovendien gaat de klacht over het monitoren van vitale functies: werkzaamheden die tot het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige horen. Volgens de tuchtrechter kan deze medewerker dus toch tuchtrechtelijk worden aangesproken.

Ingewikkelde ingreep

De anesthesiemedewerker werkt normaal op de thorax OK, maar wordt die ochtend gevraagd in te vallen bij een dubbele mastectomie. Voor de medewerker betekent dit een relatief ingewikkelde procedure. Zo moeten de bloeddrukmetingen aan een been plaatsvinden, en is de patiënte bijna volledig bedekt met steriele doeken.

Afwijkende vitale functies

Tijdens de operatie constateert de anesthesiemedewerker verschillende afwijkingen, waaronder wisselende bloeddruk, lage of niet goed meetbare saturatie en koude extremiteiten. De medewerker interpreteert deze afwijkingen als meetfouten door storingen van apparatuur (bijvoorbeeld doordat het bloeddrukmanchet slecht bevestigd kon worden) of door externe factoren. Later blijkt echter dat mevrouw in shock is geraakt. De shock is niet te herstellen en die avond overlijdt mevrouw.

Niet pluis-gevoel ontbrak

Hoewel de anesthesiemedewerker verklaringen zocht voor de afwijkende meetresultaten, oordeelt het Tuchtcollege dat hij niet adequaat heeft gereageerd. Niet alleen heeft hij de individuele alarmsignalen te weinig onderzocht, ook had het geheel van afwijkende metingen de alarmbellen moeten doen rinkelen. De ‘combinatie van factoren had bij beklaagde een “niet pluis-gevoel” moeten oproepen’, schrijft het Tuchtcollege.

Te lang gewacht met overleggen

Ook oordeelt het Tuchtcollege dat de anesthesiemedewerker eerder had moeten overleggen. Op een bepaald moment zocht de medewerker contact met de anesthesioloog, die langskwam in de operatiekamer en een nieuw beleid opstelde. Ondanks dat de meetresultaten daarna nog steeds zorgelijk waren, nam de medewerker pas meer dan 1,5 uur later opnieuw contact op met de anesthesioloog.

Waarschuwing

De tuchtrechter concludeert dat de klacht gegrond is en dat het om een ernstige fout gaat, maar legt alleen een waarschuwing op. Dat laatste heeft te maken met de omstandigheden: de medewerker moest onverwacht bijspringen op een voor hem onbekende afdeling bij een ingreep met een aantal uitdagingen op het vlak van de anesthesie. Ook heeft de medewerker zich volgens het Tuchtcollege toetsbaar opgesteld.